Quand opérer une endométriose ?
La prise en charge de l’endométriose est multidisciplinaire et est adaptée à chaque situation
Pré-requis
La prise en charge de l’endométriose passe par un interrogatoire précis de la femme, un examen clinique pelvien (pose d‘un spéculum, toucher vaginal, voire rectal), la pratique d’examens complémentaires (échographie pelvienne, imagerie par résonance magnétique – IRM pelvienne, explorations digestive ou urinaire selon les symptômes, …).
A l’issue de ces étapes, un traitement médical sera institué visant à diminuer la douleur, stabiliser les lésions et améliorer la qualité de vie. Cependant, ces traitements médicaux peuvent être insuffisants ou d’emblée existe une indication opératoire.
Nous allons ici résumer les circonstances qui peuvent conduire à la chirurgie, sachant que chaque cas d’endométriose est unique et que le médecin que vous allez rencontrer peut décider de programmer une chirurgie, avec votre accord après une information éclairée. De plus des réunions de concertation multidisciplinaire (médecins, chirurgiens, radiologues, spécialistes de l’AMP, …) sont organisées régulièrement, permettant de discuter et de valider ou non les traitements chirurgicaux.
Principes de Base
- On ne prend en charge une endométriose que si elle est symptomatique (douleur, infertilité) et/ou s’il existe une atteinte de la fonction d’un organe (obturation tubaire, volumineux kyste ovarien, atteinte digestive ou urinaire symptomatique)
- La femme doit recevoir une information pré-opératoire complète et donner son accord à l’acte chirurgical
- La voie d’abord coelioscopique est recommandée pour le traitement chirurgical de l’endométriose (Grade B). La coelioscopie doit être diagnostique et thérapeutique si nécessaire
- Si l’imagerie objective une endométriose sur des éléments caractéristiques et spécifiques (atteintes ligamentaires, nodule, kyste et/ou lésions profondes), la réalisation d’une coelioscopie dans le seul but de confirmer le diagnostic n’est pas indiquée (Grade B).
- A l’inverse, la coelioscopie diagnostique (et thérapeutique si nécessaire) peut être indiquée en cas de suspicion clinique d’endométriose, alors que les examens préopératoires n’en ont pas fait la preuve (Grade C).
Les grades et niveaux de preuve sont issus des Recommandations pour la Pratique Clinique « Endométriose » HAS/CNGOF 2017
Adapter la chirurgie à l'atteinte endométriosique
Endométriose minime à légère (superficielle) :
La chirurgie de l’endométriose pelvienne minime à légère réduit les douleurs à court et moyen terme (Niveau de preuve 1). Il est recommandé pour améliorer la fertilité de traiter de manière complète les lésions d’endométriose minime à légère lorsqu’elles sont découvertes lors d’une coelioscopie (Grade B), même s’il n’y a pas lieu de réaliser une coelioscopie systématique chez une personne infertile dans le seul but de découvrir une endométriose minime à légère.
Endométriose ovarienne (endométriome) :
La kystectomie intrapéritonéale coelioscopique est la technique recommandée pour la prise en charge chirurgicale des endométriomes (Grade A). L’indication opératoire existe pour des endométriomes ≥ 6 cm. La femme devra recevoir une information sur la préservation de la fertilité (vitrification ovocytaire, congélation ovarienne) en cas d’endométriome volumineux, bilatéraux ou de chirurgie itérative. Un endométriome douloureux (< 8 cm) doit faire évoquer des lésions profondes d’endométriose associées, qui devront être explorées en pré-opératoire et prises en charge dans le même temps opératoire.
En cas d’endométriome récidivant, la ponction + sclérothérapie à l’éthanol (alcoolisation) peut être proposée (Accord d’experts)
Endométriose digestive ou urinaire (profonde) :
La chirurgie pour endométriose digestive ou urinaire ne doit être proposée que chez les patientes symptomatiques, douloureuses ou ayant une atteinte organique sévère (Grade C). La résection des lésions pelviennes d’endométriose doit être aussi complète que possible (Grade C)
La chirurgie de l’endométriose colorectale peut exposer à un risque de complications postopératoires (NP2)(environ 5-10%), dont les patientes doivent être informées (Grade B).
En cas de chirurgie de l’endométriose atteignant la charnière rectosigmoïdienne ou le rectum, dans le but de réduire les complications liées à la survenue d’une fistule, la réalisation d’une dérivation digestive temporaire (iléostomie ou colostomie) doit être discutée, et la patiente doit recevoir une information et une éducation préopératoire adaptée (Accord d’experts).
Chez les femmes n’ayant plus de souhait de grossesse, l’hystérectomie avec résection des lésions d’endométriose, avec ou sans annexectomie bilatérale, peut être proposée dans le but de réduire le risque de récidive (Accord d’experts).
Endométriose, infertilité et chirurgie
Cas particulier de la chirurgie dans l’infertilité secondaire à l’endométriose:
- Dans un contexte d’endométriose et d’infertilité, il n’est pas recommandé de réaliser un traitement chirurgical de l’endométriose superficielle dans le seul but d’augmenter les chances de grossesse en FIV (Grade C).
- Le traitement chirurgical des endométriomes dans le seul but d’améliorer les résultats de la FIV n’est pas recommandé (Grade B). En cas d’endométriome pouvant gêner la ponction ovocytaire, celui-ci peut être ponctionné par voie vaginale écho-guidée avec alcoolisation (Grade C).
- Il n’existe pas d’unanimité pour réaliser un traitement chirurgical préalable de l’endométriose profonde dans le seul but d’améliorer les résultats en FIV (Grade C). Cependant, certaines équipes proposent un traitement de l’endométriose profonde après 2 échecs de FIV, afin d’améliorer les chances de grossesse.